Ключевые моменты
- Грибковые инфекции ногтей (онихомикозы) – частые заболевания в общей врачебной практике и в дерматологических клиниках.
- Онихомикозы часто путают с другими заболеваниями ногтей, которые требуют разного подхода в лечении. Поэтому пациенты с негрибковыми заболеваниями могут потратить много времени, безуспешно принимая потенциально токсичные системные противогрибковые препараты
- Паронихия развивается при поверхностно расположенном раздражении эпидермиса, граничащего с ногтями. Паронихия может возникать из-за инфекции, химического раздражения или чрезмерного контакта с влагой
- Аномалии ногтей могут указывать на системные заболевания, такие как заболевания кожи, анемия, заболевания соединительной ткани, эндокринные и респираторные нарушения, почечные, неврологические, генетические, иммунологические, сердечные, желудочно-кишечные заболевания и болезни печени.
Клинические советы
-
Вы должны всегда исследовать грибковые инфекции ногтей, когда берете срезы ногтей для грибковой микроскопии и посева на культуры. Заметьте, что отрицательные данные микологического исследования срезов ногтей не исключают онихомикозов. Гиперпигментация вокруг ногтя должна всегда наводить на мысль о злокачественной меланоме, и вы должны направлять этих пациентов к специалистам. Хронические «околоногтевые бородавки» могут быть веррукозным типом плоскоклеточной карциномы кожи. Вы должны направлять пациентов с такой проблемой к специалистам, так как такие пациенты могут нуждаться в неотложной биопсии. Редко, хроническая паронихия развивается из-за основного злокачественного заболевания кожи. Вы также должны направлять таких пациентов к специалистам.
Онихомикоз
Грибковое заболевание ногтей, составляет до 50% от всех сообщенных заболеваний ногтей и поражает от 2% до 13% населения Европы и Северной Америки в любой отдельный период времени.
Наличие нескольких клинических признаков позволяют подозревать онихомикоз:
-
Пятна или полоски на ногтях, от бело-желтого до оранжево-коричневого цвета Онихолиз (ногтевая пластина отделяется от ногтевого ложа) Подногтевой детрит Утолщение ногтевой пластины
В идеале, вы должны подтвердить клиническое подозрение положительной грибковой микроскопией или посевом на культуры. Вы должны всегда брать образцы материала перед началом лечения. Заметьте, что отрицательные данные микроскопии и посева на культуры не всегда абсолютно исключают диагноз онихомикоза.
Онихомикоз может создавать предрасположенность к другим инфекциям, таким как паронихия, трихофития стоп или целлюлит, например, у людей с диабетом.
Паронихия
Паронихия является одной из наиболее частых инфекций рук. Она развивается, когда разрушается изоляция между бороздкой ногтя и ногтевой пластиной, что делает возможным попадание микроорганизмов и поражение ими. Острая паронихия, как правило, развивается из-за Staphylococcus aureus. Хроническая паронихия развивается из-за нескольких различных микроорганизмов. Часто это смесь дрожжевых грибов и бактерий, особенно, Candida sp и грамотрицательных бактерий.
Другие провоцирующие факторы включают контакт с раздражающими веществами и хронический контакт с водой. Важно помнить, что кожный метастатический рак, подногтевая злокачественная меланома и плоскоклеточная карцинома могут иногда проявляться как хроническая паронихия.
Острая паронихия, как правило, лечится антибиотиками, или иногда вставляется хирургический дренаж. Хроническая паронихия лучше лечится при избегании контакта с провоцирующими факторами (например, мытья посуды). Также может помочь прием местных стероидов и противогрибковых препаратов местно или внутрь. Иногда хирургическое вмешательство на ногте имеет преимущество из-за удаления проксимальной ногтевой бороздки.
Продольная меланонихия (пигментированная ногтевая полоска)
Возможные причины продольной меланонихии включают:
-
Физиологические (например, расовые варианты) Результат травмы Доброкачественный невус на ногтевом матриксе Болезнь Аддисона ВИЧ, лечение зидовудином Бусульфан, циклофосфамид Синдром Лаугьера-Ханзикера (с веснушками на губах, рту и руках) Злокачественная меланома
Одной из серьезных проблем является принятие решения о проведении ногтевой биопсии на предмет аномальной пигментации под ногтем. Многие врачи не хотят проводить биопсию ногтевого матрикса из-за риска необратимой дистрофии ногтя.
Однако вы не можете исключить злокачественную меланому без биопсии, поэтому, важно рассматривать эту процедуру как абсолютно необходимую. Эта процедура должна быть эксцизионной, и она лучше, чем пункционная биопсия.
Первым скрининговым шагом является определение природы пигментации (меланоцитарная или не меланоцитарная). Это можно легко установить с помощью дерматоскопии. При меланоцитарных поражениях (таких как невус или злокачественная меланома) в клеточных включениях находят меланин. При не меланоцитарных поражениях (таких как грибковые инфекции или кровоизлияния) пигмент распределяется однородно.
Необходимость биопсии (с последующим направлением к специалисту) следует рассматривать, если:
-
Вы видите аномалии при дерматоскопии Изолированная пигментная лента развивается у пациентов после 40 лет (злокачественная меланома редко возникает до половой зрелости) Новая пигментная лента быстро появляется у светлокожих людей в любом возрасте Пигментация ногтей развивается внезапно на предварительно нормальной ногтевой пластине Пигментация возникает и вдруг становится темной, большой или неравномерной, или более 3 мм в ширину Имеет место необъяснимая приобретенная пигментация большого пальца руки, указательного пальца или большого пальца стопы Пигментация после травмы пальцев, в месте, где вы исключаете подногтевую гематому Происходит разрушение или разрыв ногтевой пластины Любые приобретенные поражения имеют место у пациентов с личным или сильным семейным анамнезом злокачественной меланомы Имеющаяся околоногтевая пигментация (признак Хатчинсона)
Имейте в виду, что в соответствии с клиническими рекомендациями Великобритании от NICE, рекомендуется направлять пациентов к специалистам, используя направление с подозрением на рак (для посещения специалиста в течение 2 недель), в случае, если при дерматоскопии есть подозрение на злокачественную меланому.
Ногтевые признаки системных нарушений
| Результаты физикального обследования | Сопутствующие заболевания |
| Утолщение пальцев («барабанные палочки») | Воспалительные заболевания кишечника, рак легких, асбестоз, печеночный цирроз, врожденный порок сердца, предсердно-желудочковые пороки развития, болезнь Грейвса |
| Онихолизис | Псориаз, инфекции, гипертиреоз, саркоидоз, травма, амилоидоз, заболевание соединительной ткани |
| Язвы | Псориаз, синдром Рейтера, недержание пигмента, очаговое облысение |
| Койлонихия | Железодефицитная анемия, гемахроматозис, феномен Рейно, системная красная волчанка, травма, синдром, наследственный онихоартроз |
| Линии Бо | Любые тяжелые заболевания, нарушающие рост ногтей, феномен Рейно, пузырчатка, травма |
| Белые ногти | Печеночная недостаточность, сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертиреоз, недоедание |
| Желтые ногти | Бронхоэктазы, плевральный выпот, туберкулез, синусит, лимфоэдема, иммунодефицит, ревматоидная болезнь, нефротический синдром, тироидит, феномен Рейно |
| Голубая ногтевая канавка | Гепатолентикулярная дегенрация (болезнь Вильсона), отравления серебром, лечение квинакрином |
| Трахонихия | Очаговое облысение, витилиго, атопическая экзема, псориаз, красный плоский лишай |
| Подногтевые кровоизлияния | Травма, инфекционные эндокардиты, системная красная волчанка, ревматоидная болезнь, пептическая язва, злокачественные заболевания, лечение оральными контрацептивами, беременность, псориаз |
| Околоногтевая фиброма | Туберозный склероз, травма (более часто, если единичные). Если вы видите пациента с околоногтевой фибромой и гипопигментированными пятнами, стоит заподозрить туберозную склероз-околоногтевую фиброму; имеет место у 50% пациентов с туберозным склерозом, как правило, во время полового созревания |
«Барабанные палочки» — это утолщение мягких тканей ниже проксимальной ногтевой пластины, которое приводит к расширению конечной части пальца. Причина утолщений пальцев еще плохо понятна, но есть диапазон четко определенных ассоциаций, например с раком легких.
Онихолизис возникает, когда ногтевая пластинка отделяется от ногтевого ложа. Язвы – это точечные углубления на ногтевой пластинке. «Барабанные палочки» и язвы являются общими признаками псориаза, но проявляются также и при других состояниях.
Койлонихия — это комбинация поперечных и продольных вогнутостей ногтей (форма ложки). Этот признак может в норме проявляться у новорожденных и является классически связанным с железодефицитной анемией. Линии Бо — это поперечные углубления ногтя, которые обычно говорят о плохом росте ногтя.
Ногти могут становиться белыми (лейконихия) или желтыми при различных основных заболеваниях. Если ноготь нормальный, то ногтевая лунка бледная, имеет форму полукруга и является проксимальным компонентом ногтя. Ногтевая лунка может иметь голубой оттенок, например, при болезни Вильсона.
Продольные гребни на ногтях могут появляться с возрастом. Если ногти становятся хрупкими, с неровностью ногтевой пластинки, это трахонихия. Она связана с определенным количеством иммунологических дерматозов.
Трахонихия
Кровоизлияния в основания ногтей возникают вследствие капиллярного просачивания в эпидермальные гребни, в результате чего на ногтях образуются красные или коричневые продольные линии. Если у пациента инфекционный эндокардит, самая вероятная причина — травма.
Подобно этому, травма может вызвать образование узловых мягкотканных опухолей у ногтя (околоногтевая фиброма). Но у молодых людей с другими типичными признаками (такими как гипомеланотичные пятна в 90%) следует рассматривать диагноз туберозного склероза.
